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6月25日(月)
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くすり

  • ピロリ菌除菌療法
  • 平成16年のガイドラインでは、ピロリ菌感染者(尿素呼気試験で陽性)では、第一選択の治療法とされています。
    抗生物質2剤と制酸剤(プロトンポンプ阻害剤など)1剤の3剤を1日2回、7日間服用します(例:アモキシシリン750mg/日、クラリスロマイシン200mg/日、ランソプラゾール30mg/日)。副作用として胃腸障害、皮疹などがあります。

    厚生労働省班の研究では特発性血小板減少性紫斑病436例中301例がピロリ菌陽性であり、除菌による血小板増加例は63.4%で、再発がほとんど認められませんでした。
  • ステロイド(保険適応)
  • ピロリ菌検査で陰性の場合、ステロイド(副腎皮質ホルモン)で治療します。
    プレドニゾロンを0.5-1mg/kg/日(最大70mg/日以下)として2~4週間、経口で服用します。血小板数が増加した場合は、1~2週ごとに5~10mgずつ減量(これを漸減(ぜんげん)といいます)し、維持量として5~10mg/日を服用します。
    約80%の症例で血小板数が改善しますが、ステロイドを減量中に再び血小板数が低下する症例もあり、長期的に寛解する例は約20%と報告されています。

    ステロイドは合併症(免疫力低下により感染しやすい、骨粗鬆症、ムーンフェイス、高脂血症、高血圧、不眠など)を起しやすいので体調に注意しながら、医師の管理下できちんと服用を行います。
    ステロイドを30mg/日以上服用する場合、入院しての加療になることもあります。
  • 免疫グロブリン大量投与(保険適応)
  • 免疫グロブリン製剤は、血小板を破壊する細胞の働きを抑えます。
    また、血小板に反応を起こさせる自己抗体を減らす作用があり、血小板を増やす効果があります。数日(2、3日)の間に血小板の数を増える即効性があります。しかし一時的な効果なので数週間でほとんどの症例では元のレベルに下がりますので根治の治療にはなりません。
    入院して、1日あたり200~400mg/kgを5日間、点滴静注します。
    高価なため、保険適用は緊急時のみに限定されています。
  • トロンボポエチン受容体作動薬(保険適応)
  • 造血因子であるトロンボポエチンの受容体に結合して、血小板産生を更新する薬剤です。ITPの病気を治す薬ではありません。容量依存的に血小板を増加させる薬です。一定容量投与によって5~7日目から血小板が増加し始め、12~16日目くらいに最大の血小板数となり、継続して用いることにより、血小板数の増加効果を維持できます。副腎皮質ステロイド療法や脾摘の効果がなかったケースなどの難治症例の8割以上が血小板5万/?以上に増加し、出血が回避されます。
  • アザチオプリン(保険適応外)
  • 副腎皮質ステロイドが無効だったり、脾摘の効果がないか希望しない症例では、免疫抑制剤の治療を行います。
    アザチオプリンの副作用としては吐き気、嘔吐、肝機能障害、黄疸、脱毛、口内炎(舌炎)、貧血、出血などがあります。
  • シクロフォスファミド(保険適応外)
  • シクロフォスファミドも免疫抑制剤です。
    副作用としては、ショック、アナフィラキシー様症状、骨髄抑制、出血性膀胱炎、排尿障害、イレウス、胃腸出血、間質性肺炎、肺線維症、心筋障害、心不全、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)、皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)、中毒性表皮壊死症(Lyell症候群)があります。
    副作用は用量に依存しますので総投与量を少なくする工夫が必要でしょう。
  • シクロスポリン(保険適応外)
  • シクロスポリンも免疫抑制剤です。入院せずに外来通院での治療が可能です。朝夕、1日2回飲みます。
    T細胞で細胞質内のシクロフィリンと複合体を形成してカルシニューリンの活性化を阻害し、インターロイキン-2などのサイトカインの産生を抑える作用を持っています。
    シクロスポリンの副作用には、腎機能障害、多毛、歯肉肥厚、頭痛、高脂血症、高血圧、消化器症状、血圧上昇などがあります。異常を感じたらすぐに主治医に相談しましょう。高度の腎障害以外はいずれも減量により軽快します
    服用開始から1~2ヵ月以内に網赤血球という若い赤血球か血小板が増加し始めますが効果がでるまでに2~3ヵ月かかるでしょう。
  • デキサメサゾン大量療法(保険適応外)
  • ステロイドの仲間の薬です。大量に投与するときは入院して行います(40mg/日、4日間、4週間に1回、4~6クール)。有効性は必ずしも高くはありません。
    抗けいれん薬などと併用すると、効きめが弱くなるかもしれません。抗凝血薬のワルファリン、糖尿病の薬、利尿薬などと相互作用を起こす可能性があります。免疫機能が低下していることがありますので「生ワクチン」の接種も控えます。
  • リツキシマブ(保険適応外)
  • プレドニゾロンや脾臓の摘出手術が無効な成人の難治性の場合、CD20というタンパク質を標的にした、マウスとヒトとのキメラ型モノクローナル抗体「リツキサン」が、治療に試みられています。
    約50%で血小板数が増加し、そのうち50%の患者で長期にわたる効果が現れています。
    リツキサンは自己抗体を産生するBリンパ球を標的として破壊するため、血小板数増加の効果が現れると考えられます。
    リツキシマブ発性血小板減少性紫斑病(ITP)に対する適応拡大を目指して、慶応義塾大学病院が中心になって、医師主導治験を進めています。
  • ミコフェノール酸モフェチル
  • T細胞のほか、B細胞に対する活性化抑制がある強力な免疫抑制剤です。副作用としては下痢などの消化器症状が見られます。
    プリン(核酸を構成する塩基であるアデニン、グアニン)合成酵素を抑制することで細胞回転を抑制し、拒絶反応している部位へのリンパ球浸潤を抑えて免疫を抑制します。
    難治性の場合、39-83%の有効率が報告されていますが、減量により再発することがあります。
  • エタネルセプト
  • TNFα受容体とヒト免疫グロブリンを融合させた物質です。
    TNFα、TNFβの両者の活性を抑制します。マクロファージの活性を抑制し、血小板破壊が阻止される可能性が考えられています。
    関節リウマチの治療目的でエタネルセプトを用いたところ血小板の増加が見られたという報告があります。
  • 大量血小板輸血(保険適応)
  • 一般的には行われないませんが、頭蓋内出血、消化管出血、手術、出産などの緊急時には免疫グロブリン大量療法や血小板輸血も施行されます。
    一番、速効性がある治療法です。抗血小板抗体が存在するため、通常の血小板輸血よりも大量の輸血が必要となる可能性があります。
  • ダナゾール(保険適応外)
  • ダナゾールはテストステロン誘導体であり、婦人科領域で低エストロゲン状態を作り上げるときによく使われる薬物です。
  • セファランチン
  • ステロイドが効いた患者さんにセファランチン末1%を処方すると血小板があがることがわかってきました。
    もともとはアレルギーを抑えたり、血流をよくするお薬で、免疫機能増強作用、造血機能の改善作用などが知られています。
  • 止血
  • 酸化セルロース
    セルロースを酸化して得られた酸性多糖類繊維を、ガーゼ状又は綿状に調製した可吸収性製剤です。止血に使用します。乾燥した状態で使用することで高い止血効果が得られるので、湿らせて使用しないようにしましょう。また、使い切らなかったものは廃棄しましょう。

    ボスミン液
    タンポンガーゼをボスミン液に浸して絞り、鼻に挿入し、鼻翼を外方から鼻中隔のほうに向けて圧迫して止血します。
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